Las alucinaciones constituyen, como ya hemos dicho, los trastornos más característicos de las psicopatologías de la percepción y la imaginación, y uno de los síntomas de trastorno mental por excelencia: el prototipo del loco es el de aquella persona que dice ver o escuchar o sentir cosas que nadie más que él puede experimentar. Sin embargo, pese a su indudable valor diagnóstico, no siempre indican la presencia de un trastorno mental, o dicho en otros términos, su aparición no está reservada «en exclusiva» a personas con trastornos mental es: algunas personas sanas mentalmente pueden experimentarlas en ciertas situaciones, pueden ser provocadas bajo condiciones estimulares especiales y, por último, históricamente han constituido incluso un objeto de deseo para muchas personas de muy diferentes ámbitos culturales.
1. El concepto de alucinación
Una de las características más evidentes de la alucinación es, al mismo tiempo, una de las más difíciles de entender y explicar: lo que el clínico llama «alucinación» es una experiencia sensorial normal para el paciente, es decir, un percepto como cualquier otro (Sims, 1988). Entender esta paradoja es, en cierto sentido, comenzar a entender qué significa la experiencia alucinatoria. Sin embargo, la historia nos enseña que el camino de esa comprensión no ha sido precisamente sencillo ni lineal. La primera definición sobre este trastorno se atribuye a Esquirol (1832), quien habló de las alucinaciones en los siguientes términos: En las alucinaciones todo sucede en el cerebro (en la mente). (...) La actividad del cerebro es tan intensa que el visionario, la persona que alucina, otorga cuerpo y realidad a las imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de los sentidos (citado en Slade y Bentall, 1988, p. 8). Unos años más tarde, en 1890, Ball, psiquiatra de la escuela francesa, ofrecería una definición mucho más concreta de los fenómenos alucinatorios, ya que simplemente los conceptualizó como «percepciones sin objeto». Esta definición estaba destinada a hacerse extraordinariamente popular y sigue manteniéndose aún hoy en muchos textos prestigiosos. A su amparo surgieron multitud de modelos y teorías explicativas que, pese a sus diferencias, tienen en común la insistencia en los aspectos perceptivos de la alucinación, o si se prefiere, de «falsa percepción». Este tipo de defi niciones se han englobado tradicionalmente bajo el rótulo de «postura perceptualista», dentro de la cual se desarrollaron a su vez tres acercamientos: 1. Las alucinaciones son imágenes intensas y, por tanto, serían más bien un trastorno de la imaginación, ya que lo que sucede es que el sujeto percibe la imagen con tanta intensidad, que cree que ha adquirido un carácter perceptivo. Con otras palabras, la alucinación sería considerada como una representación exteriorizada. Psiquiatras de la escuela francesa, como Falret, serían representantes de esta tendencia.
2. Las alucinaciones son un fenómeno más sensorial que perceptivo. Aquí el matiz se sitúa en las estimulaciones externas, tan intensas que harían que el sujeto tuviera un recuerdo de dicha estimulación y, por ello, las experimentara como si la estimulación estuviera realmente presente. Baillarger y Goldstein apoyaron este planteamiento.
3. Las características fundamentales de las alucinaciones son corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo), y por lo tanto se pueden concebir como percepciones corpóreas vivenciadas en el espacio externo (Jaspers, 1975). A partir de esta consideración, Jaspers definió las alucinaciones como «percepciones corpóreas engañosas que no han surgido de percepciones reales por transformación, sino que son enteramente nuevas, y que se presentan junto y simultáneamente a las percepciones reales» (Jaspers, 1975, pp. 87-88).
Las alucinaciones son imágenes mentales que:
1) se producen en forma de imágenes.
2) proceden de fuentes internas de información;
3) son evaluadas, incorrectamente, como procedentes de fuentes externas de información.
4) habitualmente se producen como una intrusión.
Cada uno de estos cuatro constructos hace referencia a un grupo diferente de procesos psicológicos, aunque en su conjunto configuran una única experiencia (Horowitz, 1975, p. 790). Mucho más recientemente y también, como en el caso anterior, desde una perspectiva cognitiva, Slade y Bentall (1988) han propuesto una conceptualización comprehensiva de las alucinaciones, que ellos mismos han calificado como una «definición de trabajo». Según estos autores, una alucinación se puede definir como: Una experiencia similar a la percepción que:
a) ocurre en ausencia de un estímulo apropiado.
b) tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepción real.
c) no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien la experimenta (Slade y Bentall, 1988, p. 23).
Estos tres criterios permiten, según sus autores, establecer diferencias entre las alucinaciones y otras experiencias similares (Slade, 1976a,b; Slade, 1984; Slade y Bentall, 1988; Bentall, 1990a,b). Veámoslos. El primer criterio, utilizado ya por Esquirol, es útil para diferenciar entre ilusión y alucinación, tal y como veremos más adelante. Este criterio incide en un aspecto muy importante y que en ocasiones se olvida: la ausencia del estímulo apropiado. Hay que tener en cuenta este matiz, ya que con la excepción de los fenómenos alucinatorios que se dan en situaciones de privación sensorial, lo normal es que existan diversas fuentes de estimulación sensorial que están afectando al individuo, puesto que se encuentra, como todo ser vivo, en un mundo rico en estimulación que es captada por sus órganos sensoriales. En este sentido, la persona que experimenta alucinaciones se halla, como el resto de las personas, en un contexto pleno de sensorialidad. Sin embargo, entre esos estímulos no se encuentra aquel que da origen al engaño perceptivo que experimenta, esto es, a la alucinación. Esta apreciación hace posible, además, que las alucinaciones funcionales sean consideradas como verdaderas alucinaciones y no como otro tipo diferente de engaños perceptivos (este tipo de alucinaciones se producen simultáneamente a la percepción correcta de un estímulo concreto y desaparecen cuando lo hace el estímulo en cuestión).
El segundo criterio (fuerza e impacto de la experiencia) suele ser tenido en cuenta para diferenciar entre alucinación y pseudoalucinación. Se trata de un criterio bastante complejo, ya que indica que el sujeto que experimenta una alucinación otorga a ésta todas las características de una percepción real (objetividad, existencia, concomitantes comportamentales, etc.) y, en ese sentido, es el elemento que sustenta el sinequanon de toda experiencia alucinatoria: la convicción de que lo que se experimenta tiene su origen fuera de la persona, esto es, se produce en el mundo real, objetivo. Bentall (1990a) ha catalogado esta convicción como «ilusión de realidad» para enfatizar precisamente que la sensación de realidad u objetividad que experimenta el individuo con su alucinación es ilusoria, y por ello pertenece al ámbito privado de su imaginación. El tercer criterio (la ausencia de control por parte del individuo) intenta distinguir entre alucinación y otras clases de imágenes mentales vividas (incluidos los recuerdos), y se refiere a la imposibilidad, o cuanto menos a la dificultad, de alterar o disminuir la experiencia por el simple deseo o voluntad de la persona. Esta incapacidad para invocar, modificar o terminar con la experiencia es una de las cosas que hace que el sujeto vivencie casi siempre sus alucinaciones con miedo y angustia: téngase en cuenta que si el sujeto pudiera controlarlas a voluntad, el impacto emocional negativo se vería notablemente reducido. De todos modos, se trata de un criterio no exclusivo de las alucinaciones: desde las ideas obsesivas a los delirios, pasando por las imágenes parásitas, las eidéticas o las hipnagógicas, nos podemos encontrar también con una ausencia de control voluntario por parte de la persona. En conclusión, el planteamiento conceptual del que parten Slade y Bentall es, como ellos mismos han señalado, «de trabajo», es decir, que debe servir como punto de partida para la investigación y la delimitación de qué debemos entender y qué no por alucinación. Es evidente que la consideración de los tres criterios enunciados (y no de cada uno de ellos por separado) debe ser tomada como una condición necesaria, pero tal vez no suficiente, para definir una experiencia mental como alucinatoria. Sobre este planteamiento volveremos más adelante, en el apartado dedicado a las teorías explicativas. Antes examinaremos los diversos aspectos clínicos de las alucinaciones.
2. Clasificación de las alucinaciones
Las alucinaciones suelen clasificarse atendiendo básicamente a tres criterios o categorías: complejidad con la que se presentan, temas o contenidos sobre los que versan y modalidad sensorial en la que aparecen. Aquí hemos añadido una cuarta categoría que denominamos genéricamente como «variantes de la experiencia alucinatoria», en la que incluimos algunos tipos especiales de alucinación que, desde el punto de vista de la forma fenomenológica que adoptan, no serían clasificables exclusivamente según los criterios anteriores. Por otro lado, téngase en cuenta que el criterio rector de esta clasificación no es excluyente, esto es, que cualquier experiencia alucinatoria debe evaluarse, en la práctica, atendiendo a las cuatro categorías mencionadas. En la Tabla 6.2 se resumen los distintos tipos de alucinaciones clasificados según tales categorías.
a) Complejidad versus Simplicidad Se trata de un criterio dimensional según el cual la complejidad que adquieren las alucinaciones recorre un largo camino que va desde las denominadas «alucinaciones elementales», esto es, impresiones difusas, sencillas e indiferenciadas, tales como ruidos, luces, relámpagos, resplandores, zumbidos, sonidos aislados, etc., hasta la percepción de objetos o cosas concretas (voces, personas, animales, música, escenas, conversaciones, etc.), calificándose entonces como alucinaciones «complejas» o «formadas». A diferencia de lo que se suele creer, la mayoría de las alucinaciones se situarían en el extremo menos complejo del continuo, esto es, se trata de experiencias poco formadas o acabadas, más bien elementales. De todos modos, hay que tener en cuenta un criterio adicional: cuanto menos formadas están las alucinaciones, más probable es que se deban a causas bioquímicas, neurofisiológicas o neurológicas, y menos a trastornos mentales como la esquizofrenia. Por lo tanto, dado que la incidencia de esquizofrenia es significativamente menor que la de los muchos trastornos causados por anomalías bioquímicas, neurológicas o neurofisiológicas, no es de extrañar que las alucinaciones elementales sean más frecuentes que las complejas.
b) Temas o Contenidos Los temas sobre los que pueden versar las alucinaciones son prácticamente inacabables, si bien suelen hacer referencia a cualquier temor, emoción, expectativa, deseo, sensación, recuerdo o experiencia, vivenciadas anteriormente por el individuo. Como regla general, se puede decir que los contenidos concretos sobre los que versan las alucinaciones de una persona están relacionados con sus necesidades, conflictos, temores y preocupaciones particulares. Pero además, y al igual que sucede en otros muchos fenómenos mentales, los contenidos de las alucinaciones recogen y reflejan características culturales propias del medio en que la persona se ha desarrollado (Al-Issa, 1977). Las experiencias religiosas representan un excelente ejemplo de expresión social de muchos conflictos personales: culpa, vergüenza, inseguridad, soledad y sentirse insignificante son temas sobre los que frecuentemente versan las alucinaciones en contextos culturales como el nuestro. Por otro lado, hay ciertas situaciones o condiciones vitales extremas que, en cierta forma, predisponen a alucinar sobre contenidos específicos: por ejemplo, la persona que permanece encerrada en una celda en contra de su voluntad, puede tener alucinaciones relacionadas con sus verdugos (oír que hablan de él, escuchar planes sobre cómo torturarlo, e incluso oler cómo el gas va lentamente invadiendo su celda, o detectar sabores venenosos en la comida).
Finalmente, la mayoría de las veces el tema alucinatorio está ligado al contenido del delirio, pues no hay que olvidar que en muchos casos ambos trastornos, delirios y alucinaciones, aparecen conjuntamente. De este modo, el paciente paranoide que se siente perseguido probablemente experimentará alucinaciones auditivas en forma de «voces» que le amenazan o que le previenen de los peligros que le acechan; o el que manifiesta un delirio místico escuchará la voz de Dios o de la Virgen, posiblemente revelándole algún misterio o indicándole cómo puede salvar a la humanidad.
c) Modalidad sensorial
Las dos modalidades sensoriales en las que con más frecuencia se experimentan fenómenos alucinatorios son la auditiva y la visual. Pero también se pueden dar en las restantes modalidades y, en este aspecto, podemos encontrarnos con alucinaciones táctiles o hápticas, cenestésicas (somáticas o viscerales), cinestésicas o de movimiento, gustativas y olfativas. Además, las alucinaciones pueden presentarse en una sola modalidad sensorial, o en más de una (hablándose entonces de alucinaciones multimodales o mixtas), y a excepción de las que se producen como consecuencia de la ingestión de ciertas drogas, en donde la percepción está alterada casi en su totalidad, lo más habitual es que las percepciones normales convivan con las alucinadas. Por último, no hay ninguna modalidad que sea exclusiva de ningún trastorno en concreto, pero pueden servir de guía algunas indicaciones: las alucinaciones visuales suelen alertar de un síndrome orgánico cerebral, mientras que las auditivas son más comunes en la esquizofrenia y otras psicosis funcionales (Gelder y cols., 1989). En la Tabla 6.3 se muestra un resumen de las distintas modalidades de alucinación que, con más o menos probabilidad, aparecen en distintos trastornos. Pasemos a analizar estas modalidades con un poco más de detalle.
1. Alucinaciones auditivas
Son probablemente las alucinaciones más frecuentes; y dentro de ellas, las más comunes son las verbales, lo que quizá es una prueba de la importancia que tiene el habla para los ser es humanos como medio de adaptación al ambiente (Ludwig, 1986). El rango de experiencias alucinatorias en la modalidad auditiva es muy amplio. Pueden ir desde las alucinaciones más elementales como los sonidos de ruidos, pitidos, cuchicheos, murmullos, campanas, pasos, etc., y que reciben el nombre de «acoasmas», hasta alucinaciones más estruc tu ra das y formadas en las que la persona puede escuchar claramente palabras con significado. Estas voces alucinatorias fueron denominadas «fonemas» por Wernicke a comienzos de este siglo. El individuo puede asociarlas a voces familiares o desconocidas; pueden tener un tono imperativo que el paciente se ve obligado a cumplir, o simplemente pueden consistir en voces que comentan las acciones del paciente; pueden hablar en tercera persona o adquirir el carácter de diálogo o conversación entre dos o más personas; pueden tener una duración breve o estar produciéndose de manera continua o casi continua; y finalmente, su contenido puede ser terriblemente amenazador o, por el contrario, amigable. A diferencia de lo que sucede en aquellas situaciones normales en las que una persona escucha hablar a terceros, el paciente que experimenta una alucinación auditiva puede que no manifieste preocupación alguna acerca de su incapacidad para describir de qué sexo son las voces que oye o el lugar de donde provienen. En otras ocasiones, sobre todo en la esquizofrenia, el paciente explica el origen de las voces de diversas maneras: fruto de la telepatía, de los rayos cósmicos, de la televisión... otras veces aseguran que provienen del interior de su cuerpo: de sus piernas, de su estómago, de su pecho... Y, finalmente, otros pacientes son capaces de describir claramente la procedencia, el sexo y el idioma de las voces. Una forma especial de alucinación auditiva es el denominado eco del pensamiento (Gedankenlautwerden), en el que el paciente oye sus propios pensamientos expresados en voz alta a medida que los piensa (similar a este fenómeno es el «eco de la lectura», descrito por Baillarger como una variedad de alucinación verbal, en la que el sujeto oye la repetición de lo que está leyendo). En determinadas circunstancias, en especial cuando el paciente presenta además delirios, las voces pueden dar órdenes y se habla entonces de alucinaciones imperativas.
Estas órdenes alucinatorias tiene una gran fuerza sobre la persona que las experimenta, que se siente impelida a ejecutar lo que le ordena la voz. Esta submodalidad de alucinación auditiva suele aparecer en la depresión mayor, en psicosis exógenas y en estados orgánicos. Para muchos autores (por ejemplo, Gelder y cols., 1989; Sims, 1988) las alucinaciones auditivas son las que tal vez mayor significado diagnóstico tienen, especialmente cuando el paciente oye voces que le hablan (alucinaciones en segunda persona: «vas a morir», «eres un cobarde»), o que hablan de él (alucinaciones en tercera persona: «es homosexual», «quiere llevársela a la cama», «no sabe hablar»). Las primeras suelen ser más típicas de depresión, en especial cuando hacen comentarios desdeñosos o despectivos sobre el paciente, mientras que las alucinaciones en tercera persona son más características de la esquizofrenia. En este trastorno se pueden producir también el eco del pensamiento y alucinaciones referidas a voces que anticipan los pensamientos y/o las acciones del paciente. Esas voces pueden manifestarse tan definidas y nítidas que el paciente las asume como un percepto normal o, por el contrario, pueden resultarle desconcertantes e incomprensibles.
En ocasiones, el paciente esquizofrénico, a diferencia del depresivo, protesta o se rebela contra las voces, especialmente si éstas hacen comentarios despectivos sobre su persona o sus comportamientos (Sims, 1988). Pero las alucinaciones auditivas también pueden aparecer en algunos estados orgánicos agudos como la alucinosis alcohólica. Lo que habitualmente describen las personas en estos casos son sonidos pobremente estructurados e incluso inconexos, es decir, alucinaciones elementales que muy frecuentemente se vivencian como desagradables o amenazantes. También pueden aparecer fonemas o frases breves que suelen hablar al paciente en segunda persona, dándole órdenes. Sin embargo, estas alucinaciones imperativas son habitualmente menos elaboradas o complejas que las que se producen en la esquizofrenia o en la depresión mayor. 2. Alucinaciones visuales Al igual que sucede en la modalidad auditiva, los fenómenos alucinatorios que se presentan en la modalidad visual son también muy variados. Unas veces se trata de imágenes puramente elementales, denominadas fotopsias o fotomas (Scharfetter, 1977) y que consisten en destellos, llamas, círculos luminosos, etc., bien inmóviles, bien en continuo movimiento. Pueden presentarse también con caracteres geométricos o ser de tipo caleidoscópico y estar integradas, a veces, con colores muy vivos y luminosos, o por el contrario ser incoloras. En otras ocasiones las alucinaciones visuales son complejas (fi guras humanas, escenas de animales conocidos o fabulosos, etc.), y pueden tener un tamaño natural o presentar un tamaño reducido (alucinaciones liliputienses —las cuales suelen ser experimentadas con agrado—) o gigantesco (gulliverianas). Estas experiencias no hay que confundirlas con la micropsia ni con la macropsia, es decir, con distorsiones perceptivas, ya que en estas últimas el campo perceptivo real se ve a escala reducida o aumentada, respectivamente, y no se trata, como en el caso de las alucinaciones anteriores, de «alucinar» objetos, personas o animales (enanos o gigantes) dentro del marco perceptivo normal. Las alucinaciones visuales, en general, poseen cierta perspectiva, lo que lleva a la persona a experimentarlas con un mayor realismo, aunque pueden aparecer superpuestas a objetos, paredes, muros, etc. En algunas ocasiones, cuando las alucinaciones están intensamente coloreadas se acompañan de un tono afectivo de exaltación o euforia, como ocurre en las visiones de los delirantes místicos en estado de éxtasis, o pueden tener un tono afectivo «pasional», como sucede en los delirios eróticos. Estas alucinaciones visuales complejas aparecen en forma de visiones escénicas, similares a las imágenes de los sueños, como sucede con las manifestaciones alucinatorias que se dan en los estados confusionales y en los delirios tóxicos, en los que su contenido y tono afectivo suele ser sobrecogedoras y terrorífico. Ejemplos muy típicos de alucinaciones escenográficas son las visiones religiosas del infierno o las de la crucifixión de Cristo. Una variedad de experiencia alucinatoria visual poco usual es el fenómeno de la autoscopia (Doppelgänger) que consiste en verse a sí mismo como un doble
refljado en un cristal, a menudo con una consistencia gelatinosa y transparent e, con el conocimiento de que la figura humana que se está viendo es uno mismo, por lo que a veces se le conoce también con el nombre de «la imagen del espejo fantasma». En la autoscopia negativa sucede lo contrario: el paciente no se ve a sí mismo cuando se refleja su imagen en un espejo. Este tipo de alucinaciones pueden darse en los estados orgánicos, como la epilepsia del lóbulo temporal, o en la esquizofrenia, si bien en esta última suelen tomar la forma de pseudoalucinaciones.
En nuestra cultura, las alucinaciones visuales son más características de los estados orgánicos agudos con pérdida de conciencia, como en el delirium tremens, en el que la alucinación más frecuente es la de ver toda clase de animales repugnantes, vivenciándolo con verdadero terror, y por supuesto en los estados producidos por los alucinógenos, con
todo el despliegue visual que provocan estas drogas. En cambio son poco comunes en la esquizofrenia, aunque puede suceder que las alucinaciones auditivas que presentan estos pacientes se acompañen de pseudoalucinaciones visuales (Sims, 1988).
3. Alucinaciones olfativas
Estas alucinaciones no son muy frecuentes, y lo serían aún menos si tuviésemos en cuenta que, a veces, se toman como alucinaciones lo que en realidad son ilusiones interpretadas de un modo delirante por el sujeto. De ahí que para estar completamente seguros de su presencia sea importante observar al paciente en el preciso momento en que está experimentando la alucinación, prestando especial atención tanto a su actitud como a los movimientos que realiza. Las alucinaciones olfativas pueden darse en la depresión, en la esquizofrenia, en la epilepsia (aparecen en el aura, justo antes de tener el ataque) y en otros estados orgánicos, como las lesiones en el uncus del lóbulo temporal. Por lo general, los sujetos que la sufren dicen «oler» algo extraño, casi siempre desagradable, y con un significado especial, como por ejemplo estar siendo envenenados con gas, anestesiados, etc. Y por lo que se refiere a la interpretación de estas experiencias, los pacientes pueden atribuir la procedencia de los olores al mundo exterior, por lo que los juzgan como una agresión o persecución. Otros, por el contrario, mantienen que son ellos mismos los que producen y emiten los olores, lamentándose de que se extenderán por toda la casa o incluso por la ciudad. Lo más común, con todo, es que estas experiencias aparezcan conjuntamente con las siguientes, es decir, con las alucinaciones gustativas, imitando en gran medida lo que suele sucedernos a todos en condiciones normales (el olor y el gusto son dos sentidos que, en muchos casos, se activan ante el mismo tipo de situaciones y/o estímulos, como la comida).
4. Alucinaciones gustativas
Las personas que experimentan este tipo de alucinaciones perciben gustos desagradables (a podrido, a excrementos, a sustancias tóxicas, etc.), y las pueden atribuir tanto a una fuente exterior como a su propio cuerpo (por hallarse podrido interiormente, por padecer un proceso destructivo de sus órganos internos, etc.). Aunque son poco frecuentes (Gelder y cols., 1989), pueden darse en diversos trastornos (histeria, alcoholismo crónico, epilepsia del lóbulo temporal, episodios maníacos, etc.), si bien son más típicas de la esquizofrenia, las depresiones graves y los estados delirantes crónicos. Pero también pueden sugerir epilepsia del lóbulo temporal, irritabilidad del bulbo olfatorio e incluso un tumor cerebral. Si ocurren en la esquizofrenia es habitual que se acompañen del delirio de ser envenenado. También puede darse el caso de que el paciente se queje de que lo que come no tiene gusto a nada o de que sabe desagradable (lo que también puede ocurrir en la depresión). La reacción del enfermo ante este tipo de alucinaciones es la misma que mostraría un sujeto normal que experimentara las sensaciones correspondientes, y por tanto se comportará de acuerdo con la temática de su deliro, si es que lo tiene. Así, si se trata de un paciente que se siente perseguido, seguramente se negará a ingerir ciertos alimentos por considerarlos envenenados o contaminados por sus perseguidores, dado los sabores extraños que nota en la comida. Además, dada la naturaleza de la «sensación» suelen ir acompañadas de alucinaciones olfativas.
5. Alucinaciones táctiles o hápticas.
Este tipo de alucinaciones puede manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Los pacientes se sienten tocados, pellizcados, manoseados, etc.; o pueden sentir calambres por supuestas corrientes eléctricas, o que se les está quemando alguna parte del cuerpo. Clásicamente, estas alucinaciones se dividen en activas y pasivas. En las primeras, el sujeto cree, por ejemplo, que ha tocado un objeto inexistente; suelen ser muy poco frecuentes, observándose especialmente en los delirios tóxicos, como sucede en el delirium tremens, en el que el enfermo experimenta la sensación de que toca insectos, hilos, etc. En las de forma pasiva, el paciente cree que alguien o algo le agarra, le toca, le quema, le sopla, le pincha, le estrangula, le corta, etc., y tales sensaciones pueden acompañarse o no de dolor. Se han observado diversas modalidades: alucinaciones térmicas, en las que hay una percepción anormal y extrema de calor o frío; hídricas, o percepción de fluidos («toda la sangre me está cayendo por las piernas, y tengo el pecho lleno de agua»); parestesias, o sensaciones de hormigueo, que por supuesto pueden tener un claro origen orgánico, pero que el paciente explica de un modo delirante; y aquellas en las que el paciente tiene la falsa sensación de haber sido tocado por algo, incluida la estimulación genital. Así, un paciente señalaba: «Voy por la calle y si alguien me mira entonces pellizca mis testículos...; no lo puedo evitar». Se dan con más frecuencia en la esquizofrenia. Una forma específica de alucinación háptica es lo que se conoce con el nombre deformicación, es decir, la sensación de que pequeños animales o insectos reptan por debajo o encima de la piel. También se han catalogado como delirios dermatozoicos, zoopáticos o enterozoicos. Este tipo de alucinación es especialmente característico de estados orgánicos, como la abstinencia del alcohol o la psicosis cocaínica. En muchos casos son indistinguibles de las alucinaciones corporales que examinamos a continuación.
6. Alucinaciones sobre sensaciones procedentes del propio cuerpo (corporales, somáticas, cenestésicas o viscerales) Se incluyen aquí alucinaciones que remiten a sensaciones peculiares que el paciente considera como procedentes casi siempre del interior de su propio cuerpo, o que afectan a sus órganos internos y externos (por ejemplo, los genitales), o a sus miembros más distales (brazos, manos, cabeza, piernas, pies). Así, por ejemplo, un paciente puede decir que las venas se le salen, se le enrollan y se le hacen una burbuja, o manifestar sensaciones de estar petrificado, disecado, vacío, hueco, de sentir que por dentro es de oro, de piedra, que su cuerpo o partes de él se están deformando o desfigurando, o cambiando de forma o de tamaño, que sus genitales se han reducido, etc. Suelen estar presentes en la esquizofrenia junto con todo tipo de delirios bizarros. Una variante poco frecuente de alucinación somática visceral es la que se asocia a los delirios zoopáticos, en los que el paciente está convencido de que algún animal se arrastra por su cuerpo y, aunque no lo puede ver, es capaz de describirlo con detalle. También pueden creer que el animal está dentro de ellos y vaga con libertad por su cuerpo. Diversos autores están de acuerdo en señalar que, sea cual sea la causa de estas alucinaciones, están relacionadas con una alteración de la conciencia del Yo en su vertiente somática o «Yo corporal». Esta alteración de la conciencia del Yo corporal lleva a que el propio cuerpo se perciba de una manera especial. No obstante, para poder hablar de verdaderas alucinaciones no basta con esta especie de despersonalización en la esfera somática, sino que es necesario que el sujeto tome esas falsas sensaciones como reales, debido a la pérdida del juicio de la realidad. De no ser así, no se podría hablar de auténticas alucinaciones, sino de falsas sensaciones o de extrañamiento en el ámbito corporal, tal y como manifiestan algunas personas con trastornos emocionales.
7. Alucinaciones cinestésicas
Hacen referencia a percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmente no se están moviendo. Los sujetos que experimentan este tipo de alucinación tienen una vivida sensación de que su cuerpo, o partes de él, se mueven, que sus músculos se contraen, que sus brazos se levantan, que sus piernas giran o se retuercen, que su cuerpo vibra o tiembla, etc., sin que el observador pueda constatar que se produce el más ligero movimiento. Aunque estas alucinaciones se pueden presentar en la esquizofrenia, se dan con mayor frecuencia en pacientes con trastornos neurológicos. Este es el caso, por ejemplo, de la enfermedad de Parkinson, en la que antes de que se manifieste el temblor característico estos enfermos experimentan con frecuencia la sensación de que están temblando interiormente. También se han descrito alucinaciones de este tipo ante la retirada de tratamientos psicofarmacológicos con benzodiacepinas.
d) Variantes de la experiencia alucinatoria
1. Pseudoalucinación
La conceptualización de las pseudoalucinaciones ha originado una enorme discusión en psicopatología desde que fueron descritas por Griesinger en 1845 bajo el nombre de alucinaciones pálidas. Posteriormente, en 1866 Kahlbaum las denominó como alucinaciones aperceptivas, y Hagen, en 1868, les dio el nombre que actualmente mantienen, pseudoalucinaciones. La complejidad de estas experiencias perceptivas radica en que se encuentran a medio camino entre las imágenes y las alucinaciones, puesto que comparten características fenomenológicas de ambos tipos de experiencia mental. Es decir, que tienen un reconocimiento de subjetividad por parte del que las experimenta (ocurren en el espacio subjetivo interno, como las imágenes), tienen los mismos elementos sensoriales de las alucinaciones (viveza, frescurasensorial, etc.) y no dependen de la voluntad de la persona para ser experimentadas, como sucede con las alucinaciones (Aggernaes, 1972; Jaspers, 1975). Las pseudoalucinaciones se producen normalmente en las modalidades auditiva y visual, y se suelen asociar a estados hipnagógicos e hipnopómpicos (ambos relacionados con el dormir), trance, fatiga, privación sensorial y al uso de drogas (fundamentalmente alucinógenos): es decir, suelen aparecer ligadas a situaciones en las que se produce una disminución de la claridad de la consciencia o una disminución del estado normal de alerta. La nota más característica de estas experiencias es la ausencia de la convicción de realidad por parte de la persona, lo que la lleva a describirlas como visiones, imaginaciones, ensimismamientos, etc. A diferencia de las alucinaciones, estas experiencias pueden darse en personas «sanas» en momentos de crisis. Así, por ejemplo, una viuda puede «oír» la voz de su marido muerto, o sus pasos, o «verle» sentado en su sillón preferido, o paseando por la calle. Estas experiencias han sido descritas como alucinaciones de viudedad, pero tal vez sería mejor clasificarlas como pseudoalucinaciones (Sims, 1988), ya que la persona que las sufre no las considera «reales». La mayoría de las defi niciones sobre estos fenómenos han surgido a partir de los escritos de Jaspers, quien a su vez se basó en los trabajos de Kandinsky. Según Jaspers, (1975), las pseudoalucinaciones son una clase de imágenes mentales que, aunque claras y vividas, no poseen la sustancialidad (leibhaftigkeit) de las percepciones; se dan sin ausencia de consciencia y se localizan en el espacio subjetivo interno, esto es, son descritas como percibidas con el ojo (u oído) «interior». En suma, para Jaspers las pseudoalucinaciones de bieran ser consideradas como un tipo especial de imagen mental, más que como una verdadera alucinación. Esta definición ha hecho que algunos autores utilicen el término «pseudoalucinación» cuando un paciente sufre de alucinaciones, pero no las considera reales. De hecho, como señala Reed (1988), las personas que experimentan pseudoalucinaciones no describen sus perceptos como escenas reales, sino que se refieren a ellas como «visiones». Uno de los autores que más ha trabajado sobre este tópico ha sido sin duda Sedman (1966), quien revisó la literatura al respecto y ofreció un informe de su propia investigación con 72 pacientes.
Sedman confirmó la existencia de pseudoalucinaciones al modo jasperiano; sin embargo, también encontró pacientes que sufrían alucinaciones, pero luego las definían como tales, es decir, como experiencias subjetivas y no como percepciones auténticas. Informes de este tipo han suscitado la cuestión de si esta clase de experiencia se ha de considerar como pseudoalucinación o como una verdadera alucinación.
Según Sedman, la cuestión estribaría en la cualidad de realidad de la experiencia; es decir, a menos que el sujeto informe de que su experiencia es tan vivida y convincente como una percepción real, se ha de hablar de pseudoalucinación. En otras palabras, para que el clínico pueda clasificar una experiencia como alucinatoria, la persona que la experimenta no debería tener dudas o sospechas acerca de la naturaleza perceptiva de la experiencia que está teniendo. En esta misma línea, Kräupl-Taylor (1981) señala que el término «pseudoalucinación» se ha utilizado de dos modos: por un lado, para hacer referencia a alucinaciones que un su jeto reconoce como percepciones no reales (pseudoalucinaciones percibidas), y por otro, para referirse a imágenes introspectivas de gran viveza y nitidez (pseudoalucinaciones imaginadas). El problema surge cuando el paciente intenta explicar su experiencia, ya que puede atribuir equivocadamente una experiencia interna a una realidad externa, debido a la claridad o la viveza con que la ha experimentado. Un planteamiento diferente y probablemente más cercano a lo que en realidad sucede es el de Hare (1973). En su revisión sobre el tema señalaba que la diferencia entre alucinación y pseudoalucinación depende, en gran parte, de la ausencia o presencia de insight. Y si tenemos en cuenta que el insight es, la mayoría de las veces, un fenómeno fluctuante y parcial, no debería ser considerado como una cuestión de todo o nada, sino de grado. A este respecto hay que recordar que ya el mismo Jaspers señalaba que se podían dar transiciones graduales entre verdaderas alucinaciones y pseudoalucinacion es, lo que en términos actuales se podría explicar apelando a la existencia de un continuo o dimensión de convicción de realidad de la experiencia alucinatoria, aplicable por lo demás a la práctica totalidad de las experiencias mentales que se acompañan de juicios de realidad. Por ejemplo, las convicciones que poseemos sobre algo no son clasificables casi nunca en términos de todo o nada.
Del mismo modo, cuando nos imaginamos una escena o una posible situación no siempre la imaginamos con la misma rapidez, ni con la misma claridad, ni con el mismo número de detalles. Además, imágenes más vividas y realistas conviven en nuestra mente con otras más difusas o poco estructuradas. Por lo tanto, es razonable pensar que algo similar sucede con las alucinaciones que son, en definitiva, imágenes mentales. Desde este punto de vista es posible que Hare tenga razón cuando afirma que el concepto de pseudoalucinación es superfluo. Puede que más que hablar de pseudoalucinaciones fuera más útil, en la práctica, calificar las experiencias alucinatorias según criterios dimensionales de claridad perceptiva, convicción, juicio de realidad, duración, etc. Abundando en esta línea de razonamiento, Slade y Bentall (1988) han señalado el problema que se presenta en aquellos casos en que el paciente ha experimentado repetidamente alucinaciones en el pasado y, aunque la alucinación actual tenga toda la fuerza e impacto de una percepción real, esta persona pudo haber aprendido de sus experiencias previas que lo que está experimentando es una alucinación. No olvidemos que la experiencia alucinatoria se comunica verbalmente y requiere de la introspección por parte del que la experimenta. Si una persona ha sufrido alucinaciones en repetidas ocasiones, es probable que la comunicación verbal de estas experiencias haya tenido como consecuencia desde el ingreso en un hospital y/o la prescripción de psicofármacos u otros tipos más o menos agresivos de intervención terapéutica, hasta la reetiquetación por parte del clínico de esa experiencia como imaginada. En consecuencia, no es en absoluto de extrañar que el paciente haya aprendido de su experiencia y acompañe el informe de sus alucinaciones actuales con una cierta dosis de incredulidad. Según este tipode planteamientos, Slade y Bentall (1988) señalan que para que una experiencia sea calificada como alucinación en estos casos, sólo se requiere que la experiencia se parezca en todos los aspectos a la percepción real correspondiente, pero sin exigir necesariamente que el sujeto crea que pertenece al mundo exterior.
2. Alucinación funcional
En este caso, un estímulo causa y/o desencadena la alucinación, pero este estímulo es percibido al mismo tiempo que la alucinación y en la misma modalidad sensorial. Así, un paciente puede oír la voz de Dios al mismo tiempo que oye las campanadas del reloj; cuando las campanadas cesan deja de oír esa voz. No se trata de una interpretación errónea de un estímulo externo (las campanadas en el ejemplo), como suele ocurrir en algunas ilusiones, ya que dicho estímulo se percibe correctamente. Lo que ocurre aquí es que la percepción correcta del estímulo se superpone a la alucinación. Es por esto mismo por lo que se denomina funcional, ya que la aparición de la falsa percepción está en función de estímulos externos, apareciendo y desapareciendo con ellos. Es frecuente en la esquizofrenia, sobre todo en pacientes crónicos.
3. Alucinación refleja
Según Hamilton (1985) se trata de una variedad mórbida de la sinestesia en la cual una imagen, basada en una modalidad sensorial específica (por ejemplo, la imagen de un rostro humano), se asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente (por ejemplo, sentir una punzada en el corazón).
Es decir, un estímulo perteneciente a un campo sensorial determinado produce (o activa la aparición de) una alucinación en otra modalidad sensorial diferente. Por ejemplo, un paciente puede sentir dolor cuando otra persona estornuda y estar convencida de que es el es tor nu do el que causa su dolor. Otra paciente sentía en el estómago las notas que estaba tomando su médico durante la entrevista.
4. Alucinación negativa
Se trata precisamente de todo lo contrario a lo expuesto en la alucinación: si en ésta el sujeto percibe algo que no existe, en las alucinaciones negativas el sujeto no percibe algo que existe. Tal y como señala Reed (1988), la experiencia que más se le parece es probablemente la contrasugestión hipnótica, en la que al sujeto se le dice, por ejemplo, que no lleva ropa encima, o que no hay nadie más en la habitación, y se comporta como si tales afi rmaciones fueran ciertas. Sin embargo, hay un hecho importante que hay que tener en cuenta. Mientras que el paciente que experimenta las alucinaciones «ordinarias» actúa en consonancia con su experiencia alucinada, el que experimenta alucinaciones negativas no percibe el objeto, pero tampoco se comporta como si su ausencia fuera real. Por ejemplo, si dice que «no ve» a una persona, tam po co intenta caminar a través de ella, sino que, de hecho, hace ademán de esquivarla. Esto ha originado que algun os autores apunten la posibilidad de que tal vez esta experiencia tenga más en común con la sugestión que con las verdaderas alucinaciones (Reed, 1988).
Por otro lado, estos fenómenos conllevan una paradoja importante, tal y como señalan Kihlstrom y Hoyt (1988), ya que el estímulo ha de ser registrado y procesado hasta algún punto antes de que la persona pueda «construir» una alucinación negativa. Es decir, es como si el cerebro «debiera conocer» aquello que no se va a permitir que tenga representación consciente. En este tema se abundará algo más en el apartado dedicado a los estudios experimentales sobre los fenómenos alucinatorios.
5. Autoscopia (el fenómeno del «doble»)
Tal y como comentamos más arriba, en esta experiencia el paciente se ve a sí mismo y sabe que es él, por lo que se denomina también la «imagen fantasma en el espejo». No se trata sólo de una alucinación visual, sino que suele estar acompañada de sensaciones cinestésicas y somáticas, las cuales confirman al sujeto que la persona que está viendo es él mismo. También puede darse el fenómeno contrario, es decir, la autoscopia negativa (no ver la propia imagen cuando se
refleja en un espejo). Este fenómeno se puede encontrar en pacientes con estados delirantes, en algunos esquizofrénicos, en estados histéricos, en enfermos con lesiones cerebrales, en estados tóxicos, etc. Pero también se puede dar en sujetos normales cuando se encuentran muy alterados emocionalmente, exhaustos o muy deprimidos. Remitimos al lector a las descripciones que de esta experiencia relatan protagnistas de excepción como Franz Kafka, Edgard Allan Poe o Jorge L. Borges. 6. Alucinación extracampina Se trata de alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual. Por ejemplo, el paciente puede ver a alguien sentado detrás de él cuando está mirando de frente, u oír voces en Madrid cuando él está residiendo en Valencia. Este tipo de alucinación hay que distinguirla de la experiencia del «sentido de presencia», ya que en esta última el sujeto tiene la sensación de que hay alguien presente, aunque no lo pueda oír ni ver.
Clasificación de las alucinaciones
1. SEGÚN SU COMPLEJIDAD
• Elementales. • Complejas.
2. SEGÚN SUS CONTENIDOS
• Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores, etc. • Contenidos culturales y/o religiosos. • Situaciones vitales especiales: reclusión, conflictos, etc. • Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras psicopatologías.
3. SEGÚN LA MODALIDAD SENSORIAL
• Auditivas. • Visuales. • Táctiles o hápticas. • Olfativas. • Gustativas. • Somáticas o viscerales. • Cinestésicas o de movimiento. • Multimodales o mixtas.
4. VARIANTES FENOMENOLÓGICAS
DE LA EXPERIENCION ALUCINATORIA
• Pseudoalucinaciones. • Alucinaciones funcionales. • Alucinaciones reflejas. • Autoscopia. • Alucinaciones extracampinas.